ثبت تقاضا

ثبت تقاضا و نیازها

Hidden

This form requires the Gravity Forms User Registration Add-On. Important: Delete this tip before you publish the form.

نام و نام خانوادگی(ضروری)

نام نام خانوادگی

پست الکترونیک(ضروری)

تلفن همراه(ضروری)

تحصیلات(ضروری)

رشته تحصیلی

عضو هئیت علمی هستم

محل خدمت یا فعالیت پژوهشی

عنوان نیاز یا تقاضا(ضروری)

دسته‌بندی موضوعی تقاضا

تقاضای شما به کدام حیطه پزشکی (آزمایشگاهی، بالینی و ...) مرتبط است؟

شرح مختصری از تقاضا(ضروری)

در قالب یک پاراگراف نیاز یا تقاضای خود را شرح دهید.

آپلود عکس

از محصول مورد نیاز خود یا گروه اموزشی - پژوهشی مربوطه عکس بگیرید و در اینجا آپلود نمایید.

فایل ها را به اینجا بکشید

حداکثر اندازه فایل: 64 MB.

نام کاربری

رمز عبور

رمز عبور را وارد کنید رمز عبور را تأیید کنید

Phone

این فیلد برای هدف اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .